Het Ishikawa diagram of visgraatdiagram is een methode om een zorgvuldige oorzaak-gevolg analyse te doen. Het doel van deze methode is de bronoorzaak van problemen te vinden door problemen te analyseren!
Het doel van het Ishikawa diagram (in spreektaal vaak de visgraatmethode genoemd) is om tot de bronoorzaak van problemen te komen. Door de visuele manier van werken past het zeer goed binnen het agile denken. Het Ishikawa diagram bied de mogelijkheid om de mogelijke oorzaken van problemen goed te verkennen en draagt mede zorg voor het voorkomen van verkeerde probleem aannames.
Het model wordt in het Engels ook ‘fishbone’ of ‘cause-and-effect diagram’ genoemd.
Herkomst
Deze methode werd in 1982 ontwikkeld door Kaoru Ishikawa, toen werkzaam bij Kawasaki Heavy Industries in Japan. Hij kwam tot het model omdat hij waarnam dat er heel veel verschillende factoren waren in complexe processen. Het was niet altijd gemakkelijk om de juiste oorzaak achter het probleem te vinden. Om hier meer inzicht in te krijgen bedacht hij een grafisch hulpmiddel om mogelijke oorzaken van een probleem of effect eenvoudig en gestructureerd weer te geven.
Toepasbaarheid
Het Ishikawa model kan zelfstandig worden ingezet. Zodra je ziet dat er sprake is van een probleem. Daarvoor is het model al direct geschikt. Wat je vaak ziet is dat er al gebrainstormd wordt om problemen op te lossen. Men gebruikt bijvoorbeeld De Zes Denkhoeden van De Bono. Dat is ook een goede methode en vaak heb je de grondoorzaak van een probleem hiermee al gevonden en opgelost.
Als echter uit vrije brainstormsessies problemen zonder oplossingen komen, omdat de bronoorzaak van het probleem niet gevonden wordt, dan is het Ishikawa diagram een goede (vervolg)stap. Dat er geen oplossing uit een brainstorm of de zes denkhoeden methode komt mogelijk doordat er sprake is van complexe processen.
Het Ishikawa diagram is ontwikkeld voor een industrieel productieproces, maar inmiddels wordt het model voor heel veel andere branches gebruikt. Het model staat namelijk toe om andere waarden in te brengen voor de hoofdoorzaken dan de oorspronkelijke uitgangswaarden.
4 M’s
Het model is gestart met 4 M’s. De oorspronkelijke 4 M’s zijn mens, machine, materiaal en methode. Later toegevoegde M’s zijn bijvoorbeeld metingen, milieu, management etc. Het model maakt het mogelijk om zelfs zaken zonder M toe te voegen.
6 M’s
Bij Lean wordt veelal gebruikt gemaakt van de 6 M’s.
- Mens
- Machine
- Materiaal
- Methode
- Milieu (omgeving, M-vironment)
- Metingen
Om het overzicht te behouden geef ik een beschrijving van de oorspronkelijk 4 M’s. Mens, Machine, Materiaal en Methode.
Mens
Een belangrijke oorzaak van problemen is menselijk handelen. Voorbeelden hiervan zijn: is er goede communicatie, juiste opleiding, betrokkenheid, begrijpt men wat er moet gebeuren etc. Maar ook wat is het probleem, wordt het probleem wel goed begrepen.
Machines
Dit betreft alle oorzaken die gerelateerd zijn aan technische hulpmiddelen. Dit moet je ruim zien. Naast productiemiddelen zoals machines en gereedschappen vallen ook computers, mobieltjes, software etc. hieronder. Stel vragen als: zijn de hulpmiddelen oorzaak van het probleem, zijn machines of apparaten veilig, hebben ze de juiste goedkeuringen etc.
Materiaal
Elk (productie) proces gebruikt materialen. Zijn zij de oorzaak van het probleem? Welke materialen worden gebruikt? Welke zaken spelen een rol?
Methode
Hiermee wordt veelal de werkmethode bedoelt. Hoe zijn de processen ingericht, hoe werkt men samen. hoe meten we, is de meetmethode wel correct? Liggen hier oorzaken van het probleem?
Hoe werkt het visgraatmodel?
Het onderstaand plaatje maakt dit in een keer duidelijk. In dit plaatje worden zes oorzaken gebruikt i.p.v. de 4 M’s.
3 werkvormen
Het Ishikawa diagram bestaat al enige decennia. Er zijn verschillende werkvormen ontstaan, waarbij meerdere partijen aangeven de juiste vorm of variant te hanteren. Welke vorm of variant de juiste is voor mij minder relevant. De mogelijkheden binnen het Ishikawa model bieden namelijk voldoende aanknopingspunten om maatwerk te creëren.
Ik ken 3 werkvormen: de 4, 6 en 7 stappen variant. Vermoedelijk zijn er nog veel meer. Ik beschrijf deze drie vormen, vermoedelijk spreekt de ene variant je meer aan dan de andere.
Een 4 stappen variant:
- Verkrijg overeenstemming over de probleemdefinitie. Schrijf deze bovenaan op een white board of post-it en plak deze bovenaan.
- Teken de diagram, de ruggengraat met 4 visgraten (mens, machine, materiaal en methode – de 4M’s)
- Brainstorm over de oorzaken. Schrijf deze op post-its en breng deze in bij (meerdere) categorieën. Let goed op dat een oorzaak welk effect heeft op meerdere categorieën, ook meerdere keren terug te vinden is in de visgraat. Maak onderscheidt tussen primaire en secundaire oorzaken. Primaire oorzaken zijn direct te koppelen aan de categorie. Secundaire oorzaken zijn alleen via een primaire oorzaak aan een categorie te koppelen.
- Is het selecteren van oplossingen en bepalen welke als eerste worden ingevoerd. De hiervoor gehanteerde methode is vrij. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het hanteren van en impact matrix. Bijv. prioritering o.b.v. inspanning versus effect.
Een 6 stappen variant
- Verkrijg overeenstemming over de probleemdefinitie. Schrijf deze bovenaan op een white board of post-it en plak deze bovenaan je board, wall o.i.d. Teken een visgraat op een groot papier.
- Achtereenvolgens mag elke deelnemer 1 oorzaak inbrengen en plakt de post-it in de volgens deze deelnemer juiste categorie. Er mag door de andere deelnemers geen commentaar worden gegeven. Hier ga je net zo lang mee door totdat er geen oorzaken meer worden ingebracht. Anderen mogen dezelfde oorzaak inbrengen, maar in een ander categorie plaatsen, dit is zelfs gewenst om verbindingen te zien.
- Achtereenvolgens mag elke deelnemer 1 sub-oorzaak inbrengen en plakt de post-it in de volgens deze deelnemer in de juiste zijtak van de hoofdcategorie. Ook hier geen commentaar van andere deelnemers. Zelfs niet als de inbreng discutabel is. Hier ga je net zo lang mee door totdat er geen sub-oorzaken meer worden ingebracht. Ook hier zal je dezelfde sub-oorzaken in meerdere zijtakken kunnen waarnemen.
- Nu is het tijd om te beoordelen of de mogelijke oorzaken bij de juiste categorie staan en of bepaalde oorzaken gerelateerd of afgeleid zijn van andere oorzaken. Het board wordt heringedeeld, teken extra zijgraten. Uiteindelijk staan de ingebrachte oorzaken op de juiste plaats.
- Er wordt ‘gedotvote’ of gestemd welke oorzaken vermoedelijk de belangrijkste zijn. Het gaat niet om prioritering welke als eerste plaats moet vinden, het gaat om de meest waarschijnlijke oorzaken. Je wilt de top 3 oorzaken. Alleen deze top 3 gaat door naar de laatste ronde.
- In deze stap volgt de definitieve prioritering. Let wel, de volgorde uit stap 5 is niet meer geldig. Daar is gekeken naar de meest waarschijnlijke oorzaken. Nu kijk je naar welke oorzaak als eerste wordt opgepakt. Deze volgorde kan op meerdere manieren worden bepaald. De oorzaak met de hoogste prioriteit wordt als eerste opgepakt.
Noot
In de voornoemde stappen 2 en 3 zal het voorkomen dat hoofdoorzaken en sub-oorzaken door elkaar heen lopen. Zelfs dat een deel van de aanwezigen denkt dat een post-it op de verkeerde plaats is geplakt. Het belangrijkste voor stappen 2 en 3 in deze werkvorm is echter dat eerst alle (sub)oorzaken in het Ishikawa diagram komen.
7 stappen variant
- Definieer het probleem of deelprobleem. Maak groot brown paper, probleem schijf je bovenaan en teken de visgraat.
- Brainstorm, geen volgorde, geen onderscheid in hoofdoorzaken of deel-, sub- en neven oorzaken. Plak de post-its direct in de juiste hoofdcategorie.
- Splits oorzaken op in deel-, sub- en/of neven oorzaken. Teken de kleinere zijgraten en plaats de post-its op de juiste plaats.
- Als het te complex wordt, dan hanteer je aparte diagrammen.
- Stel bij elke oorzaak de vraag: waarom? Noteer het antwoord bij de tak in het diagram.
- Er wordt ‘gedotvote’ of gestemd welke oorzaken vermoedelijk de belangrijkste zijn. Het gaat niet om prioritering welke als eerste plaats moet vinden, het gaat om de meest waarschijnlijke oorzaken. Je wilt de top 3 oorzaken. Omcirkel deze top 3. Alleen deze top 3 gaat door naar de laatste ronde.
- In deze stap volgt de definitieve prioritering. Let wel, de volgorde uit stap 6 is niet meer geldig. Daar is gekeken naar de meest waarschijnlijke oorzaken. Nu kijk je naar welke oorzaak als eerste wordt opgepakt. Deze volgorde kan op meerdere manieren worden bepaald. De oorzaak met de hoogste prioriteit wordt als eerste opgepakt.
Tot slot
Het Ishikawa diagram is al decennia een root cause analyse model welke zijn waarde al ruimschoots heeft bewezen.
Uit alle bovenstaande varianten blijkt dat het een visueel model is welke eenvoudig kan worden toe gepast. Maar vergis je niet, voordat je dit model bij een groot probleem toepast is het verstandig om eerst ervaring op te hebben opgedaan met een relatief ‘klein’ probleem.
Welke variant je ook kiest. Als de oorzaken van problemen worden opgespoord (en daarna worden opgelost) is het doel van het visgraatmodel bereikt.